Mawista Science 子宫肌瘤，私保拒付
本帖最后由 mistcui 于 2014-2-6 22:45 编辑帖子已经发在德国法律版了，想想这里应该也比较合适，再转一下，希望有类似经验的姐妹可以提供帮助。
事件经过：
被保险人于2011年5月随丈夫来德国柏林居住，6月起签订保险合同Mawista Science，第一年月保险费44.8欧，第二年每月72.1欧。2012年2月在中国做体检，B超查出子宫肌瘤，且肌瘤尺寸较大，不仅影响受孕，更会危及健康。回到德国后于2012年3月7日，在柏林妇科诊所进行检查，医生建议尽快手术治疗。后于3月27日进行了住院手术治疗，住院5天。出院后，把诊所账单共计约700欧寄到保险公司，7月收到回复，拒付所有费用。理由是该治疗不是medizinisch notwendig，而是由于想要孩子而做的治疗及手术。原文如下：
Kosten für Operationen werden von uns nach ABC unter den folgenden Voraussetzungen erstattet
die Erkrankung ist akut nach Versicherungsbeginn aufgetreten
die Behandlung - hier die Operation - ist medizinisch notwendig und
die Operation ist nicht aufschiebbar
Den vorgelegten medizinischen Unterlagen zufolge wurde das Mzom bei Ihnen zufällig im Rahmen einer Routineuntersuchung entdeckt. Beschwerden aufgrund des Myoms bestanden hingegen keine.
Aus der medizinischen Literatur ist bekannt, dass Myome die keine Beschwerden machen, keiner Therapie bedürfen. Erst wenn Beschwerden auftreten, ist eine Operationsindikation gegeben.
Aus diesem Grunde können sowohl die Operationskosten als auch deren Vor- und Nachsorgekosten nicht erstattet werden. Den Unterlagen zufolge wurde die Operation primär wegen des bestehenden Kinderwunsches vorgenommen. Hierbei ist bekannt, dass Myome einer Schwangerschaft entgegenstehen. Die Beseitigung eines schwangerschaftshinderlichen Gesundheitszustandes ist jedoch nach den Versicherungsbedingungen kein versichertes Ereignis.
现在看来问题就出现在妇科医生出具的诊断书上，貌似说被保险人的子宫肌瘤是在例行体检后查出来的，没有任何症状，然而由于想要孩子，而需要做这个手术治疗。于是联系妇科医生，医生很快给出了如下一份声明给保险公司，希望他们支付这笔费用。
Sehr geehrte Frau xx,
Hiermit wird gegen die Ablehnung der Kostenübernahme für die Behandlung von Frau Du Widerspruch eingelegt.
Begründung
Frau Du verweilt voraussichtlich für 3 Jahre in Deutschland. Anlässlich eines kurzen Heimatbesuches war sie 2 2012 beim Frauenarzt in China zur Routineuntersuchung, weil für die Zukunft (jetzt noch nicht direkt) ein Kinderwunsch besteht und weil eine Vorsorge fällig war. Dabei wurde ihr erstmalig das Vorliegen eines grossen Myoms und einer abklärungsbedürftigen Muttermundsveränderung mitgeteilt. Zu diesem Zeitpunkt bestand der Vertrag mit Ihnen längst, d.h. bei Abschluss des Vertrages wusste die Patientin noch nichts von diesen Befunden.
An ihrem derzeitigen Wohnort in Berlin wieder angekommen, wandte sie sich mit dem Problem an mich. Das Myom war bereits sehr gross und stark vaskularisiert, einen Grossteil der Hinterwand einnehmend. Um größeren Schaden für die Gesundheit von Frau Du abzuwenden, war zu diesem Zeitpunkt eine Verschiebung der Operation bis zur Rückkehr nach China in ca 2 Jahren nicht zumutbar: einweiteres schnelles Wachstum war zu befürchten mit in der Folge starken Blutungen, Schmerzhaften Regeln, Eisenmangel, komplizierterer Operation mit höheren Komplikationsraten und Gefahr für die spätere Fruchtbarkeit, da eine Eröffnung der Gebärmutterhöhle im Rahmen des Eingriffs bei späterem Kinderwunsch unbedingt vermieden werden muß.-Des weiteren-und dies ist hier das Hauptargument für die schnell erforderliche Operation-besteht bei stark vaskularisierten, schnell entstandenen myomähnlichen Befunden immer auch die Gefahr, daß es sich um ein Myosarkom handeln können, d.h. ein Ausschluß der Malignität des Myoms und des Muttermundbefundes war zügig erforderlich. Die Operation war medizinisch indiziert und NICHT im Rahmen einer Kinderwunschbehandlung erfolt.
Wir bitten daher, Ihre Entscheidung neu zu prüfen, zu revidieren und die Kosten für den Eingriff zu übernehmen.
然而保险公司经过重新审查，一个月后再次拒绝了支付的请求。过了两个月，现今收到了医院的账单，3500欧的住院治疗费，要求我们两周内付款，因为我们的保险公司拒付。
需要说明的是，由于是私保，每次收到诊所账单后，我们都是先支付后把账单寄给保险公司的，然后保险公司再审核后给我们报销。住院费用应该是医院直接找保险公司索要的，所以在3月份手术之后，我们一直没收到医院的账单，也不知道多少钱。当初第一次在妇科医生那里检查，我们就问医生我们的这个mawista science保险是否给报销这次检查以及住院手术费用，医生很肯定的说这个手术很有必要，会给报销的，这也是我们选择在德国做手术的原因之一。
我们现在的疑问是：保险公司是不是在逃避责任，抓住一个理由不放，无视医生的证明信，拒绝履行义务！我们现在想寻求大家的帮助！有没有相关学法律的同学帮我们分析一下，保险公司有没有逃避责任的嫌疑？如果打官司的话，我们的胜算有多大？谢谢大家！
下面我们保险的具体细则的连接
http://www.mawista.com/auslandskrankenversicherung/auslandskrankenversicherung-fuer-stipendiaten/
http://www.mawista.com/en/?attachment_id=273
通过查询，发现在通过法庭解决问题之前，我可以有两个途径去投诉：
1. Private health and long-term care insurance (Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung)
http://www.pkv-ombudsmann.de/ihre-beschwerde/beschwerdeanleitung/
2. Federal Financial Supervisory Authority (BaFin)
http://www.bafin.de/EN/Consumers/ComplaintsContacts/ComplaintsToBafin/complaintstobafin_node.html#doc2689654bodyText4
但是两个地方最好先选择一个，不能同时申诉，估计有过此经历的姐妹不多吧，谁能比较一下呢？
你们为什么不投公保呢？私保我老觉得不放心。。。。嗯。。。现在你们最好顾个律师讨说法了。。。不过你们有没有法律保护保险？Rechtschutzversicherung? 如果有最好了，只要花１５０欧就成了，如果没有，律师费用也要上千欧，{:5_317:} 而且很多我接触的很多德国律师都是ars** 就知道跟你要钱。无论如何，祝早日度过难关啊！！ 本帖最后由 小狮子 于 2012-10-31 20:56 编辑
你这个情况，除了找律师，没什么别的办法
但是如楼上所说，律师费也一大笔，如果大学有法律咨询，先去找那个吧
还有ｍａｗｉｓｔａ这种很便宜的私人保险，条律本来就很苛刻，当然是能不出钱就不出
其实你们同意手术之前因该先和保险公司联系，让他们书面保证承担费用，不过现在说这个也晚了，下次注意吧 Drachenfrucht 发表于 2012-10-31 20:27 static/image/common/back.gif
你们为什么不投公保呢？私保我老觉得不放心。。。。嗯。。。现在你们最好顾个律师讨说法了。。。不过你们 ...
这个法律保护保险，我们没有。
估计现买现用是来不及的吧？ mistcui 发表于 2012-11-1 00:54 static/image/common/back.gif
这个法律保护保险，我们没有。
估计现买现用是来不及的吧？
这个法律保险现在买是来不及的了
MM你在出国的时候，也就是2011年5月之前有没有做过妇科检查? 没发现肌瘤? 然后到2012年2月期间，也就是差不多10个月时间，你在德国是否看过妇科医生做例检? mixmas 发表于 2012-11-1 02:32 static/image/common/back.gif
这个法律保险现在买是来不及的了
MM你在出国的时候，也就是2011年5月之前有没有做过妇科检查? 没发现肌 ...
在国内做过体检从没有发现过，来德国之后的10个月期间也没有去医院做过妇科检查。刚来也没计划要孩子，过年回国就顺道在家里做了全面的妇科检查，算是想做个孕前检查吧。结果恰巧就查出来了。 lz做手术前应该和保险公司联系，做kostenvoranschlag,拿到保险公司书面确认单再做手术
现在保险公司拿什么理由拒你呢？
neuron 发表于 2012-11-1 12:07 static/image/common/back.gif
lz做手术前应该和保险公司联系，做kostenvoranschlag,拿到保险公司书面确认单再做手术
现在保险公司拿什么 ...
当时妇科医生说肯定都可以报销，所以我们没想那么多，也不知道有这么一说。
不过现在不给报销不是这个理由，而是说这个治疗和手术不是medizinisch notwendig。 mistcui 发表于 2012-11-1 12:10 static/image/common/back.gif
当时妇科医生说肯定都可以报销，所以我们没想那么多，也不知道有这么一说。
不过现在不给报销不是这个理 ...
保险看了医生的信，也不管用么？ neuron 发表于 2012-11-1 12:15 static/image/common/back.gif
保险看了医生的信，也不管用么？
看完之后的回复。
Wir stellen nochmals fest, dass Ihr Myom im Rahmen einer gynäkologischen Routineuntersuchung zufallig festgestellt wurde. Beschwerden aufgrund des Myoms selbst hatten Sie keine.
Myome ohne Beschwerden bedürfen der Beobachtung, ggfs der medikamentösen Therapie aber keiner Operation.
Die vage Möglichkeit, dass sich das Myom zu einem Sarkom auswachsen könnte betrifft nur ca 0,5% aller Fälle. Diese Befürchtung und die weitere Sorge, dass eine mögliche Fruchtbarkeit später beeinflusst werden könnte, stellen jedoch kein Kriterium für einen Versicherungsfall in der Mawista-Kranken-versicherung dar.
mistcui 发表于 2012-11-1 13:08 static/image/common/back.gif
看完之后的回复。
这个回信很混蛋
ｍａｗｉｓｔａ说你之前没有觉得异常，而且肌瘤发展成肿瘤的几率很低，所以不需要去处．．．
现在除了你自己付钱，要么就只能找律师了
有专门负责medizinrecht的律师
本帖最后由 杜村往事 于 2012-11-1 15:00 编辑
不懂，帮顶。
不过mm的私保保费是低啊。
mm这次也是倒了妇科医生的霉了。
估计保险公司担心你其实早就发现瘤子了。
不知道一般人发现瘤子后是怎么办的。
如果大家都是手术，那你胜诉可能性应该很大。
如果别人一般真的只是药物治疗，那mm确实难办了。
我刚才大概查了下。
似乎一般确实是首选药物治疗。
如果瘤子尺寸大于6cm, 药物治疗无效等情况才手术治疗。
是否公保的话，一般都会报的，据此你的妇科医生告诉你可以报？
不知道是不是你的私保有保险范围，哪些能报，哪些不报。 杜村往事 发表于 2012-11-1 14:28 static/image/common/back.gif
我刚才大概查了下。
似乎一般确实是首选药物治疗。
如果瘤子尺寸大于6cm, 药物治疗无效等情况才手术治疗。 ...
多谢MM关心我的麻烦。
当时给医生看了我的保险条例的，而且医生压根没有提过什么药物治疗。在国内检查发现后，国内医生也是建议尽快手术，当初还在犹豫是在国内做还是回德国做呢。想着我们的保险要是能报，就在德国做。
选择在这边做还有一个插曲，在国内B超看的结果是瘤子是在子宫内部的，在这边检查后却是在子宫后壁外，当时我们就吸了口凉气！要是在国内做，岂不是有可能直接把子宫划开找瘤了？在这边手术很简单也很成功，我们都很满意，就是这个后续报销弄得让人烦！ 杜村往事 发表于 2012-11-1 14:17 static/image/common/back.gif
不懂，帮顶。
不过mm的私保保费是低啊。
我们这周围的人都是类似的私保，价格也差不多啊。
MM用的是公保吧，本来我们也想换的，后来问错人了，人家说不给换。 mistcui 发表于 2012-11-1 16:09 static/image/common/back.gif
多谢MM关心我的麻烦。
当时给医生看了我的保险条例的，而且医生压根没有提过什么药物治疗。在国内检查发 ...
既然你们医生看了你的保险条例也说没有问题，那说明他们有过不少类似案例。这么说这个保险公司是有些推卸责任了。
唉，这金额确实太大了，否则自己付付也无所谓。
lz问问题是在专业
第一律师险现在保来不及，而且签字之后都有3月等待期，期间的诉讼也不报
如果长期生活第三方责任险和律师险建议保上，免得后悔
貌似公保要求有合同，fellowship，奖学金很可能拿不到
如果是大学研究所，建议先咨询组里的秘书，看能否推荐法律援助
私保费用低，如果我是四宝，我也会尽可能推脱，尤其是在两可的地带。而且四宝也可以抓老外的一些心理，比如，语言不好，不爱上法庭，或者上法庭的费用和这笔医疗费用相当，胜负未定，老外也许就忍了。当然，这也是你必须要考虑的问题
只知道这些了 手术顺利就好。四宝后报销这个东西确实比较讨厌。 可以这么想，工包一个月150,1年这700也省下来了 adaa3123 发表于 2012-11-9 01:57 static/image/common/back.gif
可以这么想，工包一个月150,1年这700也省下来了
嘿嘿， 看帖不完全。后面还有一笔住院费用 3500欧 xiaoxing 发表于 2012-11-9 13:07 static/image/common/back.gif
嘿嘿， 看帖不完全。后面还有一笔住院费用 3500欧
是的啊，要是住院费给报了我也就忍了。
现在申诉中，不过要很久才能有消息 xiaoxing 发表于 2012-11-9 13:07 static/image/common/back.gif
嘿嘿， 看帖不完全。后面还有一笔住院费用 3500欧
对，忘了这个了，还真不靠谱。。。期待申诉后续
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