保险公司拒付治疗费用请问大家他们这样的做法合理吗

guci886 · 发表于 2017-2-16 13:54

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本帖最后由 guci886 于 2017-2-16 12:58 编辑

楼主在德国留学，语言菜逼一枚（英语教学），从入德开始就一直使用同一家保险公司，以前没什么大事，倒是相安无事。但去年因身体原因，去看病时医生建议做MRT,大概600欧左右，后因等待其他账单一直等到十二月份才呈交给保险公司。最近保险公司回复我：600 欧治疗费用只能报销50%,理由是根据规定（ärzte-info-ticket），在做特殊治疗时，需要医生呈交cost plan, 经过他们评估同意后才能治疗。而现今没有收到cost plan所做的治疗只能报销 50%。
楼主觉得不可理喻，理由如下：
1 楼主事先已经能够把保险公司的相关文件（ärzte-info-ticket）给了医生并强调保险公司需要cost plan,楼主已经尽了告知义务，后续楼主更加关心的是自我治疗而不是程序，cost plan 的缺失责任在医生而不在楼主。
2 楼主在收到医生账单的时候需要楼主预先付款再报销并且是有时间限制的，无法持续拖延。这种情况下，楼主无法现行核实医生是否提交cost plan.
纵观整个事件，保险公司的cost plan 规定在紧急需要治疗的情况下是不合理的，同时责任的认定应该是医生未按要求提交cost plan 而不应该楼主承受后果。
可能基于个人认知有限，想法有些偏颇，请大家帮我分析分析这个情况，以及给些建议如何应对谢谢大家了

guci886 · 发表于 2017-2-16 13:54

本帖最后由 guci886 于 2017-2-16 12:59 编辑

guci886 · 发表于 2017-2-16 13:56

本帖最后由 guci886 于 2017-2-16 13:00 编辑

fandecowu · 发表于 2017-2-16 14:19

找医生出具COST PLAN后寄递保险公司理赔

staffi · 发表于 2017-2-16 14:23

找医生去

guci886 · 发表于 2017-2-16 14:37

fandecowu 发表于 2017-2-16 13:19
找医生出具COST PLAN后寄递保险公司理赔

保险公司说事后补充的cost plan 没意义

jochenyu · 发表于 2017-2-16 14:39

找律师告医生，因为他的原因，产生费用。
和保险公司无关

fandecowu · 发表于 2017-2-16 15:03

guci886 发表于 2017-2-16 13:37
保险公司说事后补充的cost plan 没意义

那你要看保险条款是否如此的？否则就要律师和保险公司交涉

dennik · 发表于 2017-2-16 15:32

很多私保是这样的，大额的费用一般要先提交Kostplan的，然后保险会告诉你是否合理以及能报多少

xiaorou · 发表于 2017-2-16 15:40

本帖最后由 xiaorou 于 2017-2-16 14:41 编辑

医生没有拿到保险公司和你的签名的cost plan，也敢做？病情很严重？刚看完牙，牙医都是把cost plan摆在我面前，上面有保险公司和我的签名，才给我动的牙冠手术。

guci886 · 发表于 2017-2-16 15:41

jochenyu 发表于 2017-2-16 13:39
找律师告医生，因为他的原因，产生费用。
和保险公司无关

找医生感觉他不会把吃进去的肉给吐出来吧

guci886 · 发表于 2017-2-16 15:43

fandecowu 发表于 2017-2-16 14:03
那你要看保险条款是否如此的？否则就要律师和保险公司交涉

ärzte-info-ticket是有这么个条款找律师的话费用会不会补回来的钱还cover不了

jochenyu · 发表于 2017-2-16 15:44

guci886 发表于 2017-2-16 14:41
找医生感觉他不会把吃进去的肉给吐出来吧

那为何一定要保险公司把吃进去的肉给吐出来。

xiaorou · 发表于 2017-2-16 15:49

jochenyu 发表于 2017-2-16 14:44
那为何一定要保险公司把吃进去的肉给吐出来。

因为吃了不该吃的肉，不属于自己的肉。

jochenyu · 发表于 2017-2-16 16:06

xiaorou 发表于 2017-2-16 14:49
因为吃了不该吃的肉，不属于自己的肉。

没觉得保险公司不对啊。人家规定了，治疗前审批。

staffi · 发表于 2017-2-16 16:16

这个是行规吧，患者和医生都应该知道的，楼主应该当时和医生沟通好谁给保险公司提交cost plan,如果医生当时答应了他来处理这个事情，那现在就去找他啊，私保都是这样的。公保医生都清楚保险范围的，就不用确认了。

xiaorou · 发表于 2017-2-16 16:16

jochenyu 发表于 2017-2-16 15:06
没觉得保险公司不对啊。人家规定了，治疗前审批。

看差了。说的医生。不是保险公司。这里是因为医生没有拿到手续，就开始干活。

huangxiaolu · 发表于 2017-2-16 16:34

保险公司按规定办事，是合理的，LZ和保险公司之间有合同，而保险公司和医生之间没有合同，所以交kostenvoranschlag是LZ的义务，你没有履行义务，保险公司按条款给你报销50%是合理的。

guci886 · 发表于 2017-2-16 17:10

huangxiaolu 发表于 2017-2-16 15:34
保险公司按规定办事，是合理的，LZ和保险公司之间有合同，而保险公司和医生之间没有合同，所以交kostenvora ...

所以现在要不就是找医生告知他没有提供cost plan 导致了我的损失所以他需要赔偿我的损失
要不就是自己认倒霉
可以这样理解吗

guci886 · 发表于 2017-2-16 17:12

xiaorou 发表于 2017-2-16 15:16
看差了。说的医生。不是保险公司。这里是因为医生没有拿到手续，就开始干活。

现在隔的时间比较长而且医生账单早就完成了所以不确定给医生写信是否有效找律师主要是担心费用问题可能退回的钱甚至都还不够律师费

adgjl · 发表于 2017-2-16 18:18

买个教训吧。
1. Cost plan事后提交还有毛用，那本来就是事先审核用的。
2. 医生和私人保险公司没有半毛钱关系，联系私保永远是你的事。
3. 医生只管你同不同意做治疗。保险公司即使愿意付钱，你说不，医生也不给你治。保险公司即使不愿意付钱，你说治，医生也给你治……保险公司是否批准治疗方案，医生只是提醒和警告你知道说治还是不治的后果罢了。

guci886 · 发表于 2017-2-16 23:42

实在没办法也就只能这样了谢谢大家的建议

polo · 发表于 2017-2-17 05:40

个人觉得医保找你，你应该付。因为提交是你和医保的约定。
你再找医生赔偿损失，因为医生没有履行和你之间的约定。

如果这医生不是惯犯，真是忘记了。我觉得他会把钱补给你

ianbb · 发表于 2017-2-17 17:00

楼主可能因为语言的关系这方面了解的不多，
德国很多时候是这样的，
我的牙齿额外保险就是，保险公司在签合同反复强调，补牙Prophylaxe随便做，做烤瓷一定要kostenplan，否则有可能他们不认可

guci886 · 发表于 2017-2-18 09:38

也只能是吃一堑长一智吧

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